溫馨提示：醫(yī)保政策會有變動，最終解釋權(quán)歸醫(yī)保局所有
醫(yī)保政策類
1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記每年的集中繳費(fèi)期是什么時(shí)間？
答：根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)與待遇支付有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54 號）要求，自 2022 年起居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期統(tǒng)一為每年的 9－12 月份。居民在集中繳費(fèi)期按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2、新生兒參保待遇政策有哪些？
答：根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)與待遇支付有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54 號）要求，新生兒自出生之日起 6 個(gè)月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)并繳費(fèi)的，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過 6 個(gè)月的，自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過12 個(gè)月的，按普通居民繳費(fèi)及享受待遇相應(yīng)政策規(guī)定執(zhí)行。
3、居民醫(yī)保沒有按時(shí)繳費(fèi)，對住院報(bào)銷有什么影響？
答：根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)與待遇支付有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54 號）要求，次年1月1日后繳費(fèi)的，居民繳納個(gè)人繳費(fèi)部分后，設(shè)置3個(gè)月的待遇享受等待期，即需繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受基本醫(yī)保待遇。低保對象、特困人員等低收入人口和返貧致貧人口參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不設(shè)置待遇享受等待期。
異地就醫(yī)類
1、異地患者住院可以直接聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷嗎？
答：目前，我省已簡化了異地就醫(yī)手續(xù)，全面取消了省內(nèi)異地臨時(shí)外出就醫(yī)人員的備案手續(xù)，取消了異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和家數(shù)的限制，臨時(shí)外出就醫(yī)參保人員就醫(yī)時(shí)持醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保電子憑證）直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨省異地就醫(yī)不管是長期異地居住人員還是臨時(shí)外出就醫(yī)人員都需要先備案。
2、如何辦理異地就醫(yī)備案？
答：（1）掌上辦理：參保人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP-異地備案-異地就醫(yī)備案申請”自助辦理備案（僅限跨省異地就醫(yī)）
（2）現(xiàn)場辦理：通過各級醫(yī)保政務(wù)服務(wù)大廳窗口或醫(yī)保服務(wù)站辦理。
（3）電話辦理：參保人可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政務(wù)服務(wù)大廳窗口電話咨詢辦理。
3、異地就醫(yī)按什么比例報(bào)銷？
答：目前跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算報(bào)銷可以概括為“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。就醫(yī)地目錄指參保人跨省就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，主要包括基本醫(yī)療藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保地政策是指參保人跨省就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地支付政策，包括參保地醫(yī)保基金的起付線、支付比例和最高支付限額。
住院報(bào)銷常見問題
1、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保住院報(bào)銷待遇有什么區(qū)別？
答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險(xiǎn)年人均繳費(fèi)幾千元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)年人均繳費(fèi)只有幾百元，報(bào)銷待遇也相應(yīng)不同。濱州市職工醫(yī)保第一次住院起付線 700元，第二次住院 350元，第三次取消起付線，納入統(tǒng)籌1萬元以下部分在職85%，退休92.5%；納入統(tǒng)籌1萬元及以上部分在職90%，退休95%；居民醫(yī)保第一次住院起付線1000元，第二次住院 1000元，第三次取消起付線，納入統(tǒng)籌報(bào)銷比例 60%。
2、什么是“起付線”“封頂線”？
答：起付線指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報(bào)銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。一般按自然年度計(jì)算。封頂線指的是醫(yī)保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保基金獲得的最高報(bào)銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可以通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。
3、醫(yī)保藥品目錄中的“甲”“乙”類藥品，有什么區(qū)別？
答：根據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)保藥品目錄分為甲類藥品和乙類藥品。甲類藥品是臨床治療必須、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，藥品費(fèi)用可以全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，按照醫(yī)保規(guī)定比例報(bào)銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品
價(jià)格高的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，藥品費(fèi)用要按比例個(gè)人先承擔(dān)一部分，余下的藥品費(fèi)用再納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷。簡單來說，甲類藥品醫(yī)?？梢詧?bào)銷的錢=藥品費(fèi)用乘以醫(yī)保報(bào)銷比例，乙類藥品可以報(bào)銷的錢=（藥品費(fèi)用—個(gè)人首先自負(fù)部分費(fèi)用）后乘以報(bào)銷比例。
4、醫(yī)保報(bào)銷對住院天數(shù)是否有限制？
答：住院天數(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定來確定的，醫(yī)保部門不干涉臨床診療行為，沒有相應(yīng)規(guī)定。
5、是否可以將醫(yī)?？ń杞o他人享受醫(yī)保報(bào)銷待遇？
答：不可以。醫(yī)保電子憑證或者社?？ǎ荒鼙救司歪t(yī)使用。拿別人的醫(yī)保電子憑證或者社?？?，去就醫(yī)報(bào)銷是欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門可按當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。一般來說，將追回醫(yī)保基金，并將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴(yán)重的還將移交司法部門。
6、生育保險(xiǎn)怎么報(bào)銷？
答：生育醫(yī)療費(fèi)待遇主要包括住院分娩醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費(fèi)。其中，產(chǎn)前檢查費(fèi)、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照職工住院政策報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，對因住院分娩以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，不分甲乙類統(tǒng)籌基金全額支付。參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶未享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇的，對因住院分娩發(fā)生以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費(fèi)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，按照職工生育醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。
7、參保群眾生育三孩能否報(bào)銷？
答：根據(jù)《關(guān)于切實(shí)做好支持并完善生育保險(xiǎn)政策的通知》（濱醫(yī)保發(fā)〔2021〕9 號）規(guī)定，一是將參保女職工生育三孩費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)支付范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定及時(shí)、足額支付生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇。參加生育保險(xiǎn)職工生育三孩申領(lǐng)生育津貼，因生育政策調(diào)整期間無法提供三孩《計(jì)劃生育服務(wù)手冊》的，實(shí)行容缺受理。二是將城鄉(xiāng)居民參保人員生育三孩納入居民醫(yī)保保障范圍。參加居民生育三孩的，按照現(xiàn)行居民醫(yī)保住院分娩定額3000元報(bào)銷政策執(zhí)行，其中在醫(yī)院報(bào)銷1500元，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局報(bào)銷剩余的1500元。三是切實(shí)做好新生兒落地參保工作。醫(yī)保經(jīng)辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化新生兒參保服務(wù)，確保新生兒及時(shí)參加居民醫(yī)保，享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。以上三條政策自 2021 年 5 月 31 日中央出臺《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決策》之日起開始執(zhí)行。
8、靈活就業(yè)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)能否報(bào)銷？
答：靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)享受和職工生育醫(yī)療費(fèi)同等待遇，參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)女職工住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)按照職工生育保險(xiǎn)待遇不分甲乙類全額報(bào)銷。
9、工會互助醫(yī)療怎么報(bào)銷？
答：工會報(bào)銷政策是職工住院每年度前兩次報(bào)銷，職工慢病門診每次都報(bào)銷。
1. 職工住院
（納入統(tǒng)籌金額-起付線-所有統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷支付金額（不包括醫(yī)療減免金額））×70%
2.職工慢病門診
（納入統(tǒng)籌金額-起付線-所有統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷支付金額（不包括醫(yī)療減免金額））×50%
10、扶貧人員住院享受什么政策？
答：扶貧人員享受“先診療后付費(fèi)”政策。
11、職工發(fā)生工傷出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用如何進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？
答：出院時(shí)已出認(rèn)定結(jié)論，被認(rèn)定為工傷的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的住院治療費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬后次月與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與用人單位或工傷職工結(jié)算；未認(rèn)定為工傷的，由用人單位或工傷職工與醫(yī)院全額結(jié)算。
12、國產(chǎn)、進(jìn)口醫(yī)用耗材怎么報(bào)銷？
答：醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策，不再區(qū)分國產(chǎn)和進(jìn)口;根據(jù)醫(yī)用耗材實(shí)際價(jià)格確定醫(yī)保支付政策:1000元(含)職工、居民醫(yī)保個(gè)人首先自負(fù)比例為0%，全部納入統(tǒng)籌，按相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例政策支付;1000元以上的，職工醫(yī)保個(gè)人首先自負(fù)比例為20%、居民醫(yī)保個(gè)人首先自付比例30%，再按相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策支付。
13、居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡心男?/span>
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）其他不符合居民醫(yī)保基金規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
門診慢性病類
1、慢性病提交認(rèn)定申請后，何時(shí)可以辦理完畢，何時(shí)享受待遇?
答：對于符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的疾病病種，隨時(shí)申報(bào)、及時(shí)審核、辦結(jié)后可立即享受待遇（特殊情況除外）。
2、門診慢特病患者本地就醫(yī)購藥是否需要簽約定點(diǎn)機(jī)構(gòu)？
答：為方便門診慢特病患者就醫(yī)購藥，濱州市不再實(shí)行門診慢特病定點(diǎn)簽約，門診慢特病患者在全市任一門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可就醫(yī)購藥并享受報(bào)銷待遇。
